Clairemonde Hirschmann
Le résultat est que les âgées se retrouve dans des infrastructures ou les couloirs sont trop étroits pour que deux fauteuils roulants ou déambulateurs – moyens de locomotion toujours plus obligé des personnes âgées – ne peuvent pas se croiser dans les corridors, que l’on a de la peine à ouvrir les portes des ascenseurs sans condamner le passage dans les couloirs d’accès.
La situation critique que l’on rencontre dans certains établissements ne s’est pas fondamentalement améliorée au cours de ces dernières années. Compte tenu du manque de place dans les EMS, les projets de travaux de mise ne conformité ont été repoussés ou tout simplement gelés. Il a fallu investire tous les moyens dans la réalisation de nouveaux bâtiments et souvent le redéfinition de la politique d’accueil des personnes âgées pour les cantons ont eu comme corollaire un arrêt temporaire de tous les plans d’investissement dans les EMS. Il faut toutefois souligner une exception de taille, celle du canton de Genève, qui mis en service trois nouveaux EMS en 2007, ceux de Châtelaine (87 lits) de la Rive (48 lits) et des Pins (60 lits). Quand quelque chose bougeait, c’était le souvent qu0une urgence extrême le commandant.
Tiraillée entre le fonctionnel et la convivialité
L’accueil des personnes âgées en établissement médico-social est lié à un élément émotionnel. Rares sont celles qui veulent y entrer et elles préfèrent continuer à vivre dans leur «chez soi». Une attitude bien compréhensible parce que leur habitation abrite tous les souvenirs et ce déménagement est très souvent vécu comme un passage vers l’antichambre de la mort. C’est donc sujet qu’en dernier recours que le placement en EMS a lieu, quand les conditions de vie en logement individuel non sécurisé n‘est plus possible sans un soutient par du personnel soignant. Et comme la politique des cantons est le plus souvent basé sur le principe du maintien à domicile des personnes âgées, l’entrée en EMS s’effectue toujours plus tard. Donc quand l’état sanitaire des personnes âgées est toujours plus dégradé. Cela accentue donc la dépendance dans laquelle se retrouvent les résidents des établissements.
Dans les anciens EMS, la disposition des chambres, des couloirs, des pièces communes et des accès a généralement été conçue à l’origine pour des personnes valides. Cela leur restitue une ambiance plus chaleureuse que si les locaux sont prévus pour y faire déambuler des personnes à mobilité réduite ou même très réduite. Et comme la ségrégation entre personnes de différente condition de mobilité et des handicaps n’est assurément pas une bonne solution sur l’humain. Le mélange entre personne âgée et incontestablement indispensable. On ne peut pas les déménager d’établissent à chaque niveau de dégradation de leur santé. Il faut donc trouver des solutions qui allient l’efficacité fonctionnelle des structures sans déhumaniser le cadre de vie des résidents.
En tant que tels, des établissements un peu plus ancien remplissent ce critère de dimension humaine des infrastructures, mais les lacunes sont surtout sensibles en terme de fonctionnalisme pour les personnel soignant.
C’est en effet en terme de sécurité et aux employés auxquels il faut penser en priorité dans l’instant où les résidents exigent des soins toujours plus lourds et contraignants. Au cas où il serait nécessaire d’apporter assistance à certains d’entre eux ou il faut évacuer les locaux pour une raison déterminée. La rapidité des interventions et déterminante. Si les barrières architectoniques sont trop importantes (on ne peut utiliser les ascenseurs en cas d’incendie pas exemple), l’évacuation des résidants est hautement compromise.
Les directives existent mais sont souvent inapplicables
Des directives très précises existent dans les différents cantons en ce qui concerne les structures d’accueil des personnes âgées. Elle y détaille les surfaces minimums des chambres, des sanitaires, leur disposition, le nombre de personnes pouvant être accueillies par chambre et encore de très nombreuses exigences relatives à l’accueil et la vie en EMS. Celles du canton de Vaud vont par exemple très loin en la matière. Elles précisent en particulier que les établissements ne doivent pas se trouver trop éloignées des lieux habités pour que les résidents puissent conserver un lien avec le tissu social local et que les non-résident puissent venir leur rendre visite facilement.
Le problème est que ces réglementations et recommandations ne sont pas toutes respectées dans les anciens établissements et qu’elles le sont pour la plupart que lors de la construction de nouveaux bâtiments. On se retrouve donc en Suisse avec un parc d’EMS trop peu en conformité avec ces expressions de bonne volonté. Sans compter que celles-ci sont différentes dans chaque canton. A Genève, il existe une loi relative aux établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées (LEMJ) qui est entrée en vigueur le 1er janvier 1998 et dont la dernière mise à jour date du 13 novembre 2007 ainsi que des directives d’exécution relatives à l’aménagement des établissements médico-sociaux approuvés par la commission cantonale des EMS le 6 novembre 2003. Dans le canton de Vaud, les directives et recommandations architecturales des établissements médico-sociaux vaudois (DAEMS) date, dans la dernière version, du 1er novembre 2003.
Les principes et dispositions énoncés dans ces documents sont assez semblables, mais présentent malgré tous des différences. Dans le canton de Genève, une chambre individuelle de résident doit être d’au moins de 16 m2, tout comme dans le canton de Vaud, mais ce dernier admet des chambres de 12 m2, et même de 11 m2 dans les constructions existantes.
Mais compte tenu du manque chronique de chambres en EMS, personne n’ose s’insurger quand leur surface est trop étriquée. Ces différences freinent naturellement une standardisation des bâtiments pour personnes âgées et donc les rationalisations des constructions nouvelles. Une situation ne milite pas en faveur de la réduction des coûts de la santé.
C’est incontestablement une voie qui devrait être suivie avec une grande attention dans une période où l’explosion de la facture médico-sociale s’enfle chaque année un peu plus. Sans compte que la rédaction de toutes ces directives cantonales distinctes immobilise des énergies qui pourraient être utilisées intelligemment à meilleur escient. Surtout quand on voit avec quelle minutie ces directives sont élaborées. Dans celle du canton de Vaud, on y trouve même des plans sur la manière de disposer les lavabos, cuvettes des WC et des douches. Des précisions très utiles mais ne sont malheureusement pas reprises dans les autres cantons. Mais dans ce domaine comme dans de nombreux autres, on se heurte aux limites du fédéralise qui nous obligent constamment à réinventer la roue. Pendant ce temps cela évite aux gens de penser à des problèmes importants. Et cela fait traîner les dossiers un peu plus longtemps.
Si pendant longtemps, la plupart des établissements médico-sociaux appartenaient à des fondations privées, la qualité de leurs prestations, un manque certain de contrôle et des gestions parfois très discutables ont conduit les responsables politiques à réagir. Ainsi, des réglementations plus strictes ont été instaurées, notamment après la mise en vigueur de la loi fédérale sur l’assurance-maladie qui a également obligé les cantons à planifier leur politique en matière de prise en charge des personnes dépendantes.
Neuchâtel bien pourvu en lits
Les aînés vivant sur sol neuchâtelois n’ont pas trop de souci à se faire à l’heure où, ne pouvant plus vivre de façon autonome, ils doivent se résoudre à entrer dans un établissement médico-social (EMS). «Ce canton compte en effet le taux de lits institutionnels pour personnes âgées le plus élevé de Suisse» rapporte en l’occurrence Jean-Maurice Guinand, chef adjoint du Service de la santé publique, sans manquer d’ajouter «…avec les coûts qui en découlent». C’est pour cette dernière raison qu’une étude d’envergure relative à la planification médico-sociale pour les personnes âgées du canton a été confiée à la Haute école Arc santé dans le but de développer des structures d’aide plus diversifiées. Ses résultats sont attendus dans le courant de l’année prochaine.
D’ici là, un moratoire a été mis en place qui interdit toute nouvelle construction ainsi que toute augmentation du nombre de lits dans les institutions déjà existantes du canton. «Déposé avant le moratoire, un seul projet est actuellement en cours» note Jean-Maurice Guinand. «Il s’agit de l’extension du home Le Chalet à Bevaix qui comptera 60 lits et plusieurs appartements protégés. L’ouverture de cette structure coïncidera avec la fermeture d’un autre établissement appartenant à la même Fondation» précise-t-il. Quant au Clos-Brochet de Neuchâtel, s’il compte aujourd’hui un étage supplémentaire, il n’a pas été créé dans le but d’augmenter la capacité d’accueil de l’établissement mais bien d’offrir davantage de chambres individuelles.
Ce que ce canton souhaite donc avant tout, c’est de trouver des solutions alternatives aux prises en charge en EMS telles qu’un développement des soins à domicile et la création d’appartements protégés permettant aux personnes encore en relative bonne santé de rester le plus longtemps possible chez elles.
Un règlement en bonne et due forme
A l’instar de l’ensemble des cantons, l’Etat neuchâtelois applique un règlement sur l’autorisation d’exploitation et la surveillance des institutions pour répondre à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) ainsi qu’à celles sur les produits thérapeutiques et de santé. Ses dispositions générales fixent les conditions qui visent aussi bien à protéger la santé des patients et de la population qu’à garantir des soins appropriés de qualité. Il stipule la procédure à suivre et précise les modalités inhérentes à l’autorisation; il décrit l’obligation de surveillance et les sanctions éventuelles relatives à l’exploitation de l’institution.
D’autres chapitres traitent aussi des services de prévention et de conseil, des services d’aide et de soins à domicile, des centres régionaux de santé ainsi que des établissements spécialisés, ces derniers comprenant les foyers de jour, les familles d’accueil, les appartements protégés, les homes et les homes médicalisés. On y trouve par exemple la surface utile à prévoir pour une chambre d’une personne ou de deux personnes. Il précise notamment ce qu’un home doit prévoir au niveau de son infrastructure, de ses aménagements, de ses installations, mais aussi ce qu’il doit pouvoir offrir en matière de prestations de soins et hôtelières, de ses programmes d’animation, qui pourront être assurés en fonction de son effectif, des qualifications et compétences de sa direction et de son personnel.
Ce règlement neuchâtelois, établi en 2002, concerne également les hôpitaux, les cliniques et les centres de soins et de réadaptation, autant d’établissements susceptibles de recevoir des personnes âgées nécessitant des soins plus pointus.
Des objectifs ambitieux pour des besoins pressants
Depuis six mois seulement à la tête du comité de pilotage chargé de mettre en application le programme Construction EMS à Genève, Christine Brennenstuhl se trouve au devant d’un chantier conséquent. Elle rappelle pour mémoire qu’en juin 1992, suite à la situation préoccupante qui régnait en matière de qualité des prestations et de sécurité dans certains homes pour personnes âgées en mains privées, le Conseil d’Etat exprima sa volonté de privilégier le développement de l’aide et des soins à domicile et, simultanément, de suspendre toute nouvelle construction d’EMS. En janvier 1998, la mise en vigueur de la loi relative aux EMS (LEMS) entraîna dans un deuxième temps la modification du financement de ces établissements.
Poursuivant cet historique, Christine Brennenstuhl tient encore à préciser que la levée du moratoire eut lieu en décembre 2000, précédant l’adoption en avril 2001 d’un programme de construction d’EMS pour 650 lits. Quelques mois plus tard, il fut assorti de directives, ouvrant dès lors la voie à la rénovation et à la transformation de 480 lits d’EMS, des projets qui devraient être achevés d’ici 2011. «Il s’agit notamment de supprimer les chambres à 2 et 3 lits pour n’offrir plus que des chambres individuelles» relève-t-elle. «Depuis l’adoption des nouvelles normes, sept EMS ont dû être fermés» note-t-elle en passant. Et de poursuivre: «Pour atteindre les objectifs prévus, il faut non seulement trouver des investisseurs, mais savoir sur quelles zones construire, ce qui implique aussi bien les communes que le Département de l’aménagement du territoire. De plus, nous devons répondre à des besoins qui ont beaucoup évolué ces dix dernières années. Ils sont différents car les résidents qui entrent aujourd’hui en EMS sont âgés en moyenne de 84 ans. Leur dépendance s’est donc considérablement accrue».
Les réalisations vont bon train
La Loi sur les EMS en vigueur depuis 1998 définit quels sont les critères à respecter lors de la construction de tout nouvel établissement, le subside de l’Etat pouvant atteindre jusqu’à 50% de l’investissement nécessaire. «Trois nouveaux EMS ont été ouverts l’année dernière, à savoir les établissements de La Rive avec 48 lits, Les Pins avec 60 lits et Châtelaine, avec 87 lits» rapporte Christine Brennenstuhl, en ajoutant que chaque nouvel EMS fait obligatoirement l’objet d’un projet de loi soumis au Grand Conseil avant sa concrétisation. «Ainsi, après avoir obtenu le feu vert politique indispensable, nous prévoyons la mise à disposition d’ici 2011 de quelque 132 lits à la Fondation Butini, 60 lits à Happy Days, 73 lits à La Poterie et 78 lits aux Mouilles, rénovations et agrandissements confondus». D’autres projets de loi vont en outre être prochainement déposés. Il s’agit des EMS Le Prieuré, Les Avanchets-Drize-Lausanne, Bessonnette, Vandelle-La Tour et Bethel qui, au total, représenteront pas moins de 390 lits supplémentaires et 195 lits mis aux normes, quelques dossiers supplémentaires étant encore à l’étude.
Depuis le début de son mandat, la nouvelle responsable découvre aussi les hautes exigences à respecter à Genève, celles-ci n’étant pas les mêmes dans tous les cantons, notamment en matière de sécurité. De ce fait, elle ne s’étonne plus que les coûts y soient particulièrement élevés. Et de citer l’exemple des chaises qui, avant d’être achetées, doivent subir le test du feu pour voir si elles y résistent. Dans ce contexte, elle estime qu’il serait judicieux de revoir l’ensemble des directives et réglementations, ce qui ne manquera pas d’être fait par le Département de la solidarité et de l’emploi qui, dès juillet 2008, reprendra le domaine des EMS.
Une planification sous diverses formes
On pourrait penser que, dans le canton du Valais où il existe encore de nombreux petits villages au sein des vallées, la solidarité entre habitants fonctionne mieux que dans des villes plus importantes telles que Genève ou Lausanne et que, de ce fait, les besoins y soient moindres. Mais Bernard Z’Graggen, collaborateur au Service de la Santé du canton, dément en confirmant que, là autant qu’ailleurs, le phénomène du vieillissement de la population exige de nouvelles prestations, malgré des soutiens familiaux et villageois très présents.
Cette situation a donc nécessité que le Conseil d’Etat établisse en 2005 une planification pour la prise en charge des personnes dépendantes. «Celle-ci comprend diverses formes d’actions allant des adaptations des modes de prises en charge dans les établissements existants à de nouvelles constructions, en passant par la création d’unités aménagées en fonction des besoins des personnes atteintes de troubles démentiels, la transformation de chambres communes en chambres individuelles, des agrandissements ou le développement de lieux d’accueil temporaire. Ce programme prévoit également de favoriser les foyers de jour et la création d’appartements à encadrements médico-sociaux afin que les personnes âgées puissent rester intégrées dans leur quartier ou leur village.
Des statistiques fort utiles
Le concept général établi en août 2005 par le Service de la santé publique valaisan fixe les objectifs à atteindre pour la période 2005 à 2010, respectivement 2013, en ce qui concerne la mise à disposition des lits EMS, cette planification étant exigée dans les dispositions de la LAMal. «Mais l’on sait qu’une planification n’est jamais définitive. En raison de l’allongement de l’espérance de vie, il faut en effet s’attendre, pour ces prochaines années, à une augmentation des besoins en ce qui concerne la prise en charge de la personne âgée. Si les progrès de la médecine et de la science améliorent efficacement le bien-être de la population, de nouvelles préoccupations relatives aux maladies chroniques et dégénératives apparaissent parallèlement parmi les personnes du 3e, du 4e et du 5e âge.
En fonction des statistiques établies, le canton du Valais compte cependant que, à l’horizon 2013, il disposera d’environ 2892 lits d’EMS, soit 204 lits pour 1000 personnes âgées de 80 ans et plus. Le rapport précise aussi les normes qui doivent être respectées en ce qui concerne la dotation en personne et qualification en personnel soignant, toutes ces projections permettant l’estimation des coûts correspondants. Ainsi, les subventions cantonales à l’exploitation des EMS en Valais, déduction faite des subventions communales, devraient atteindre 43,4 millions en 2010 pour un total de 2526 lits.
Des prises en charge plus complexes
«Quand la construction d’un nouvel établissement est envisagée, nous impliquons directement le Service des bâtiments qui lance un concours d’architecture. L’avantage de cette procédure, c’est qu’elle oblige à dresser un inventaire précis des besoins et force à la réflexion» rapporte par ailleurs Bernard Z’Graggen. Cela évite par exemple de construire un bâtiment qui se révèlerait rapidement trop petit ou inadapté. Une autre solution consiste également à prévoir de plus petites unités régionales, de 35 lits environ, dépendant de la même direction qu’un établissement plus important. «Cela permet de diminuer considérablement les frais de gestion, tout en présentant l’avantage d’être une offre de proximité» relève-t-il.
Infirmière de santé publique dans ce canton, Pia Coppex constate pour sa part que les résidants dans ce type de structures présentent des maladies chroniques ainsi que des pathologies de plus en plus sévères. Ceci a des incidences sur l’organisation de la prise en charge, ces personnes requérant en effet un accompagnement spécifique et adapté. «Elles influent aussi sur la configuration des EMS» ajoute-t-elle. Ainsi, la plupart des nouvelles constructions prévoient désormais des espaces spécialement aménagés pour que les résidants atteints de troubles démentiels puissent déambuler en toute sécurité.
Des décisions toutes récentes
Le Gouvernement jurassien vient de dévoiler sa stratégie en matière de planification médico-sociale à l’horizon 2015. Elle s’articule autour de trois priorités qui visent d’une part à privilégier le maintien à domicile, d’autre part à développer les centres de jour et les appartements protégés et, enfin, à renforcer la prise en charge des personnes souffrant de troubles cognitifs ou de maladies comme Alzheimer, dans des lieux de vie appropriés. Dans ce canton aussi, les perspectives démographiques de l’Office fédéral de la statistique prévoient un accroissement de 20% de la population âgée d’ici 2015. En fixant comme objectif de créer davantage d’appartements protégés, jusqu’à 160 d’ici cette date butoir, le nombre total de lits devrait, pendant cette même période, légèrement diminuer. D’autant plus qu’il est prévu de développer les places d’accueil de jour et les lits court séjour, ce type de structures intermédiaires étant jusque-là inexistantes. En revanche, l’offre en géronto-psychiatrie devra être considérablement augmentée.
Pour réaliser ces importants changements, le Gouvernement jurassien souhaite développer des partenariats public-privé qui lui permettront de respecter les contraintes budgétaires, l’augmentation des coûts liés à l’application de ce plan étant évaluée à 9% par rapport à la situation actuelle. Le groupe de travail engagé jusqu’ici va poursuivre ses réflexions afin d’élaborer un catalogue de prestations tandis que l’Association jurassienne des institutions pour personnes âgées établira un plan de transformation des structures existantes avec l’appui d’un architecte spécialiste et d’un médecin bénéficiant d’une grande expérience dans le développement de concepts et la prise en charge des personnes âgées. On étudiera enfin la mise en place éventuelle d’un bureau d’orientation des personnes qui serait chargé de centraliser l’information et de gérer les listes d’attente.
On constate donc que chaque canton trouve ses propres réponses tout en consentant à des efforts considérables pour répondre aux besoins d’une population dont la durée de vie augmente indubitablement.
